4, Impasse Romagnoli 84000 AVIGNON
Tél / Fax +33 (0)4 90 85 86 24
Email : alfa@alfavignon.com
Internet : www.alfavignon.com

FICHE D’INSCRIPTION

A compléter et à nous retourner le plus rapidement possible (valable par fax)

Nom (en capitales)
Prénom
Date de naissance
Age :
Nationalité
Adresse
Code Postal
Ville :
Tél :
Fax :
e-mail
Comment avez-vous connu A.L.F.A. ?
Nombre d’années d’études en Français :
Connaissance de la langue française écrite :
 Aucune - Insuffisante - Moyenne - Bonne
Connaissance de la langue française orale :
 Aucune - Insuffisante - Moyenne - Bonne
Demande mon inscription pour la formation suivante  :

du : au : nombre de semaines :

Choisis la formule suivante pour mon hébergement * :

Autre : précisez

Chez l'habitant - Hôtel- Studio

Verse ce jour, la somme de 154 € * représentant les frais de réservation de la formation (déductibles du montant total des cours)

Par chèque bancaire ? mandat postal international ? virement bancaire?
A l’ordre d’A.L.F.A. n° Compte 055 15013524 - Banque Populaire Place Pie - F - 84000 Avignon.

International Bank Account Number FR76 1460 7000 5505 5150 1352 460 - Bank identification Code (BIC) CCBPFRPPMAR
Déclare avoir pris connaissance des Conditions générales de l’école
et m’engage à les respecter.
Fait à : le :

Signature : 

N.B : Les sommes réglées par chèque sur une banque étrangère ou par virement bancaire doivent être majorées de 10 % représentant les frais bancaires.
(*) Cocher la case correspondant à votre choix.